23 Dic 2019

40 anni fa nasceva il Servizio Sanitario Nazionale, una percorso lungo ancora in via di definizione

 

CronacaL’universalità, l’uguaglianza e l’equità sono i principi fondamentali cui ancora oggi s'ispira il nostro Servizio Sanitario Nazionale le cui radici sono statuite dall’articolo 32 della Costituzione.
La prima  Carta del Vecchio Continente a mettere nero su bianco il diritto alla salute universalistico.La storia del Servizio Sanitario Nazionale (SSN)1861, Unità d’ItaliaLa situazione sanitaria del Paese è critica. Nel 1861 si vive in media 16-17 anni di meno rispetto alla Svezia. Nel 1863, su 1.000 bambini nati vivi, 232 muoiono durante il primo anno di vita. Nel 1865 la tutela della salute è affidata al Ministero dell’Interno. La legge Pagliani-Crispi del 1888 trasforma l’approccio di polizia sanitaria in sanità pubblica, creando un primo assetto organizzativo. Al 1907 risale il primo Testo unico delle leggi sanitarie (aggiornato nel 1934). Nel 1945 nasce l’Alto Commissariato per l’igiene e la sanità pubblica, presso la Presidenza del Consiglio dei Ministri. Prima della sua istituzione il sistema assistenziale-sanitario era basato su numerosi "enti mutualistici" o "casse mutue". Il più importante tra di essi era l'Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie. Ciascun ente era competente per una determinata categoria di lavoratori che, con i familiari a carico, erano obbligatoriamente iscritti allo stesso e, in questo modo, fruivano dell'assicurazione sanitaria per provvedere alle cure mediche e ospedaliere, finanziata con i contributi versati dagli stessi lavoratori e dai loro datori di lavoro. Il diritto alla tutela della salute era quindi correlato non all'essere cittadino ma all'essere lavoratore (o suo familiare) con conseguenti casi di mancata copertura; vi erano, inoltre, sperequazioni tra gli stessi assistiti, vista la disomogeneità delle prestazioni assicurate dalle varie casse mutue. Questo sistema era complessivamente e popolarmente chiamato mutua (sanitaria)[1], termine che in Italia è stato utilizzato per tantissimo tempo anche dopo il suo superamento tanto che ogni tanto è tuttora impiegato comunemente come sinonimo dell'attuale SSN.
ono serviti 30 anni perché la norma Costituzionale fosse tramutata in legge e divenisse dunque efficace a tutti gli effetti: ciò è avvenuto infatti soltanto nel 1978 attraverso l’emanazione della L. 833/78 che istituiva il Sistema Sanitario Nazionale (SSN) ispirato ad un modello universalistico.
Prima del 1978 il sistema sanitario italiano era basato su una forma di protezione assicurativo-previdenziale in cui il diritto alla tutela della salute era strettamente collegato alla condizione lavorativa e quindi non era considerato un diritto di cittadinanza nel senso pieno del termine.
Le cosiddette Casse Mutue, gli enti assicurativi che garantivano l’accesso alle cure, affondavano le radici nelle società operaie dell’800. In una fase storica caratterizzata, da una generale assenza di protezioni sociali, chi poteva permetterselo pagava per avere un’assistenza adeguata, per i più poveri non restava altro che affidarsi alle Opere Pie e alla beneficenza borghese. I lavoratori salariati iniziarono così ad associarsi e a mettere in comune risorse per assicurarsi dai rischi dell’esistenza (disoccupazione, malattia, infortunio, vecchiaia, ecc.) generando un esteso e capillare tessuto di società mutualistiche: un vero e proprio welfare dal basso.
Nella prima metà del ‘900, le Società di Mutuo Soccorso pur perdendo la loro centralità all’interno del movimento operaio, cedendo il passo alle emergenti organizzazioni di massa sindacali e politiche, riuscirono comunque a sopravvivere. Fu il fascismo a dare un deciso colpo di grazia al mutualismo operaio, riportando le associazioni sotto il rigido controllo dello stato e del regime. L’idea era non solo quella di irreggimentare le mutue esistenti, ma di farle confluire all’interno di alcuni macro-enti. L’ultimo tentativo di portare a termine questo compito avvenne nel 1943, proprio poco prima del crollo della dittatura, quando si cercò di accorpare il fitto reticolo di casse, istituti ed enti di assicurazione sanitaria nell’Ente Mutualità Fascista – Istituto per l’Assistenza di Malattia ai Lavoratori. Da prodotto del fervore delle classi subalterne, gli enti mutualistici divennero così la spina dorsale di un nascente welfare burocratico e corporativo-assicurativo che, anziché promuovere l’estensione dei diritti sociali, cristallizzava le disuguaglianze fornendo a ciascuno una protezione commisurata ai contributi versati e alla posizione ricoperta nel mercato del lavoro.
La sanità così impostata prevedeva dunque, non solo una copertura parziale della popolazione (lavoratori e familiari a carico), ma anche forti sperequazioni tra i beneficiari in quanto le quote contributive versate alle assicurazione variavano in base al tipo di lavoro svolto ed in questo modo si aveva accesso a diversi livelli qualitativi di assistenza.
Uno dei paradossi che si veniva a creare era, per esempio, che i soggetti più vulnerabili e maggiormente esposti a malattie e rischi sociali, come disoccupati e lavoratori a basso reddito (ed i loro familiari), avevano possibilità ridotte di accedere a cure ed assistenza adeguate.L’articolo 32 della Costituzione italiana afferma che:“La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti. (…) La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”.La salute come diritto venne messa nero su bianco, per la prima volta nella storia dell’umanità, nel preambolo della Costituzione dell’Organizzazione mondiale della sanità firmata a New York il 22 luglio del 1946 ed entrata in vigore il 7 aprile del 1948. È la carta che definisce la salute come “stato di completo benessere fisico, mentale e sociale”, e non solo assenza di malattia, e che dice che la sanità dei popoli è “condizione fondamentale per la pace del mondo”. È lì che si legge che “il possesso del migliore stato di sanità possibile costituisce un diritto fondamentale di ogni essere umano”.Sempre nel 1948, il 10 dicembre, lo ribadì la Dichiarazione Universale dei Diritti Umani delle Nazioni Unite. E nel 1966 l’Assemblea generale delle Nazioni Unite, con il Patto Internazionale sui Diritti Economici, Sociali e Culturali, scrisse che la realizzazione di questo diritto è compito degli Stati.Il modello britannico
Ma se la salute è un diritto come si fa a realizzare il diritto alla salute? Germania, Austria, Francia, Belgio, Paesi Bassi e Svizzera seguono (mutatis mutandis) il modello Bismarck, fondato sulle assicurazioni sociali obbligatorie come stabilito per la prima volta in Germania nel 1883. Obbligatorie – mentre nei sistemi liberisti sono volontarie – significa comunque riconoscere che il perseguimento del benessere del singolo e i suoi stati di bisogno non sono solo fatti suoi ma dell’intera società.In Italia invece abbiamo seguito il modello britannico, cioè il modello Beveridge, con una storia cominciata, appunto, nel 1948 e conclusa nel 1978, storia che ogni dieci anni ha conosciuto una tappa importante. In Europa si sono comportati come noi, anche se in momenti diversi della storia, i paesi del Sud (Spagna, Portogallo e Grecia) e quelli della Scandinavia.La norma è rivoluzionaria nel doppio valore della salute: è un diritto individuale inviolabile e assoluto e un bene di rilevanza collettiva. L’Italia è stata la prima in Europa a riconoscere il diritto alla salute nella sua Costituzione.1958, il Ministero della SanitàLa legge 296 del 13 marzo 1958 istituisce il Ministero della Sanità che assorbe le competenze dell’Alto Commissariato e delle altre amministrazioni centrali preposte alla sanità pubblica. È coadiuvato nelle proprie funzioni dal Consiglio superiore di sanità, organo consultivo, e dall’Istituto superiore di sanità, organo tecnico-scientifico.Sono istituiti sul territorio:

  • gli uffici del medico e del veterinario provinciale, coordinati dal prefetto;
  • gli uffici sanitari dei Comuni e dei consorzi;
  • gli uffici sanitari speciali (di confine, porto e aeroporto).
1978, la svolta: nasce il Servizio Sanitario NazionaleLa Legge Mariotti del 1968 istituisce e organizza gli Enti Ospedalieri, costituisce il Fondo nazionale ospedaliero e introduce la programmazione ospedaliera attribuendone la competenza alle Regioni. È la premessa per la nascita del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), istituito dalla legge 833 del 1978 e costituito dal “complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività destinati alla promozione, al mantenimento e al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione”.Nel 1978 si arriva finalmente alla legge di istituzione del Servizio sanitario nazionale, ma è un percorso lungo, sofferto, al termine di decenni di istituzione di commissioni, scrittura di disegni di legge e di definizione di piani che vengono bocciati, accorpati, discussi e ridiscussi. Non che non ci si voglia arrivare, ma gli interessi in gioco sono tanti e le questioni da discutere ancora di più. E anche quando la legge viene finalmente, faticosamente, approvata gli italiani sul momento a malapena se ne accorgono. Per dire: la Repubblica, neonato quotidiano di sinistra, ne parla a pagina 24. Eppure è una rivoluzione, tanto più che avviene in un periodo storico in cui in tutto il mondo si sta andando verso modelli sempre più liberali in cui lo Stato interviene sempre meno, come sta succedendo in quegli anni persino lì, nella Gran Bretagna che fu culla della sanità pubblica.In Italia siamo in un periodo di crisi economica e sociale: sono finiti gli anni del boom economico e sono arrivati quelli del terrorismo. Siamo ancora un paese afflitto dalle malattie della povertà, ma siamo già un paese che vive le malattie della ricchezza, disastri ambientali inclusi. Nonostante tutto, in questi anni avviene quello che Stefano Rodotà definirà “il disgelo della Costituzione”, cioè le riforme che ci renderanno un paese moderno. Tra queste, quella della Sanità. Il ministro è Tina Anselmi. Dopo Tina Anselmi il ministro della sanità fu Renato Altissimo, liberale, appartenente cioè all’unico partito che aveva votato contro la legge. L’avvio tiepido della riforma deve stupire ancora meno. C’è un problema non secondario: un servizio sanitario nazionale costa, e costa parecchio, e i fondi arrivano dalle nostre tasse. C’è ancora chi dice che è cominciato così il nostro deficit nazionale e che forse non ne valeva la pena. Ma in tutta Europa, tra il 1960 e il 1980 c’è un aumento della spesa pubblica per i servizi di welfare, che si somma ai problemi economici mondiali (l’inflazione che si impenna per via della crisi petrolifera e così via). Per i detrattori del servizio sanitario nazionale è un pretesto per criticarloAnni ‘90, il riordino del Servizio Sanitario NazionaleNegli anni ‘90 si registra una sempre maggiore esigenza di risorse finanziarie per sostenere il funzionamento del SSN. Con i decreti di riordino del 1992-1993 e del 1999 (riforma Bindi), si rafforza il potere delle Regioni e si introduce l’aziendalizzazione, in modo da garantire a tutti i cittadini i livelli uniformi ed essenziali di assistenza e le prestazioni appropriate, assicurati dalle Regioni tramite le aziende sanitarie e la programmazione. Le unità sanitarie locali (USL) diventano aziende sanitarie con autonomia organizzativa (ASL).2001, la riforma del titolo V della CostituzioneLa legge 3 del 2001 (riforma del Titolo V della Costituzione) all’art.117 ridisegna le competenze di Stato e Regioni in materia sanitaria. Lo Stato ha competenza esclusiva per la profilassi internazionale, determina i “livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti sul territorio nazionale” e i principi fondamentali nelle materie di competenza concorrente. Ogni Regione assicura i servizi di assistenza sanitaria e ospedaliera. Dal 2001 gli accordi tra Stato e Regioni sono lo strumento con cui si disegna l’assistenza pubblica in Italia.2001, da Sanità a Salute, il ruolo della prevenzioneLa situazione sanitaria del Paese è cambiata. Grazie a migliori condizioni igienico-sanitarie, disponibilità di vaccini, evoluzione della medicina, presenza di farmaci innovativi, accesso diffuso a cure e prestazioni per tutta la popolazione, l’aspettativa di vita è cresciuta. Sono però aumentate le malattie croniche, quelle cardiovascolari e i tumori. Obiettivo strategico non è solo curare, ma prevenire e mantenersi in buona salute nel corso della vita. Molte malattie si possono evitare, intervenendo sui principali fattori di rischio modificabili (tabagismo, abuso di alcol, scorretta alimentazione, sedentarietà) e curare grazie alla diagnosi precoce.La legge n. 317, del 3 agosto 2001, modifica la denominazione da Ministero della Sanità a Ministero della “Salute”. L’aggiornamento della definizione va a rispecchiare la nuova missione svolta dal Ministero in linea con il concetto espresso dall’Organizzazione Mondiale della Sanità che definisce la salute: “Una condizione non più di assenza di malattia ma di completo benessere fisico, mentale e sociale”. Si vuole, quindi, sottolineare il ruolo del Ministero di promotore della salute della persona nella sua interezza e complessità. Il Ministero della Salute è l’organo centrale del Servizio Sanitario Nazionale. Il suo ruolo è mutato negli anni a seguito di interventi legislativi. Nel quadro attuale, esercita le funzioni spettanti allo Stato in materia di tutela della salute umana, sanità veterinaria, tutela della salute nei luoghi di lavoro, igiene e sicurezza degli alimenti, coordinamento del SSN (ferme restando le competenze attribuite alle Regioni).Le sfide della sostenibilità: nel 2017 nascono i LEAPer garantire la tutela della salute e contenere la spesa sanitaria nascono i Livelli essenziali di assistenza (LEA), le prestazioni e i servizi che il Servizio Sanitario Nazionale è tenuto a fornire sul tutto il territorio a tutti i cittadini, gratuitamente o con partecipazione alla spesa (ticket), finanziati con le risorse pubbliche. Le Regioni, con risorse proprie, possono garantire prestazioni ulteriori rispetto a quelle incluse nei LEA. I LEA, definiti nel 2001 e aggiornati con il DPCM 12 gennaio 2017 sono il nucleo essenziale irrinunciabile del diritto alla salute.

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